ПОДЗАТЫЛОЧНЫЕ МЫШЦЫ (КОРОТКИЕ МЫШЦЫ ЗАТЫЛКА) — БОЛЬШАЯ (m. rectus capitis posterior major) И МАЛАЯ (m. rectus capitis posterior minor) ЗАДНИЕ ПРЯМЫЕ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ, ВЕРХНЯЯ (m. obliquus capitis superior) И НИЖНЯЯ КОСЫЕ МЫШЦЫ (m. obliquus capitis inferior) ГОЛОВЫ.
Клиника. При поражении мышц появляется трудно локализуемая боль («болит вся голова»), как бы проникающая внутрь черепа (индуративная головная боль), однако все носящая односторонний характер и распространяющаяся от затылка до глаза и лба без четко определяемых (по своему характеру эта боль не похожа на боль, проходящую прямо сквозь голову, которую вызывает поражение ременных мышц шеи) болевых зон. Частой причиной посттравматической головной боли является поражение подзатылочных мышц. Такая боль не отличается от боли, вызванной поражением полуостистой мышцы. Однако подзатылочные мышцы обычно поражаются с другими основными мышцами задней области шеи, при этом появляется мучительная головная боль, появляющаяся сразу, как пациенты ложатся затылком на подушку, а боль имеет тенденцию иррадиировать в более глубокую и латеральную зону верхней части шеи, чем боль от задних шейных мышц. Высокий воротник для пациентов с поражением подзатылочных мышц не только неэффективен, но, наоборот, сдавливая эти мышцы, вызывает болевые ощущения. При поражении грудино-ключично-сосцевидной мышцы ношение свободного воротника облегчает боль пациента, даже если эта мышца крайне болезненна. При поражении коротких разгибателей затылка может появиться нарушение движений в С0-С1 позвоночно-двигательном сегменте.
Синдром нижней косой мышцы головы. Синдром впервые описан Попелянским Я.Ю. (1981). Наибольшее значение для компрессии позвоночной артерии имеют тоническое напряжение нижней косой мышцы головы и передней лестничной мышцы. Патологическое напряжение нижней косой мышцы головы (синдром нижней косой мышцы) возможно при гипермобильности верхнешейных позвоночно-двигательных сегментов вследствие остеохондроза. Чаще всего в происхождении этого синдрома задействованы функциональные блокады С0-С1, С1-С2 и С2-С3 позвоночно-двигательных сегментов (Иваничев Г.А.). При подвывихе атлантооксипитального сочленения его суставная капсула частью своих тканей может как бы всасываться в суставную щель, вызывая рефлекторный спазм нижней косой мышцы. Между передним краем нижней косой мышцы и капсулой сустава проходит сосудисто-нервный пучок, в котором большой затылочный нерв располагается между мышцей и дугой аксиса, а позвоночная артерия – между мышцей и капсулой атлантоокципитального сустава. В некоторых случаях непосредственную связь с капсулой может иметь не артерия, а вена. При резком повороте и наклоне головы может происходить растяжение нижней косой мышцы и большого затылочного нерва. При этом оказывается механическое давление на заднюю стенку артерии в области бороздки позвоночной артерии атланта, где артерия сзади не прикрыта суставными отростками и где пальпируется «точка позвоночной артерии». В клинике на первый план выступает постоянная ломящая или ноющая головная боль, локализующаяся преимущественно в верхней части шейно-затылочной области на стороне напряжения. Боль обычно постоянная, в отличие от сосудистой цефалгии, свойственной синдрому позвоночной артерии, без наклонности к ярко выраженному приступообразному усилению. Боль может иногда усиливаться постепенно, но не сопровождается вегетативными, кохлеовестибулярными или зрительными нарушениями. Головные боли часто сочетаются с постоянными или периодическими парестезиями в затылочной области. Отмечаются парестезии в области затылка, гипералгезия в зоне иннервации большого затылочного нерва, болезненная пальпация точек прикрепления нижней косой мышцы головы, усиление боли шейно-затылочной области при ротации головы в здоровую сторону. Синдром нижней косой мышцы может сочетаться с другими неврологическими проявлениями шейного остеохондроза. Усиление боли и парестезий происходит обычно после длительной статической нагрузки на мышцы шеи (например, в положении длительного наклона верхнешейного отдела вперед при канцелярской работе или при длительной работе требующей положения постоянной ротации головы) и при повороте головы в здоровую сторону.
Анатомия. Края двух косых мышцы головы и большой задней прямой мышцы ограничивают треугольное пространство («подзатылочный треугольник»), сверху оно покрыто полуостистой мышцей головы. Середину этого пространства пересекает позвоночная артерия, а верхний угол пересекает большой затылочный нерв. Подзатылочные мышцы иннервируются подзатылочной ветвью С1 шейного нерва. Малая задняя прямая мышца головы. Короткая мышца проходит от медиальной части нижней выйной линии затылочной кости непосредственно над большим отверстием, опускается почти вертикально вниз и прикрепляется к заднему бугорку С1 позвонка. Большая задняя прямая мышца головы. Начинается от латеральной части нижней выйной линии затылочной кости, далее сужаясь, наискось проходит над С1 позвонком и прикрепляется к остистому отростку С2 позвонка. Верхняя косая мышца головы. Начинается от затылочной кости между верхней и нижней выйными линиями под прикреплением латерального края полуостистой мышцы головы, далее проходит почти вертикально и прикрепляется к поперечному отростку С1 позвонка. Нижняя косая мышца головы. Мышца начинается от поперечного отростка С1 позвонка, затем проходит наискось медиально и прикрепляется к остистому отростку С2 позвонка.
Функция. Движения в С0-С1 и С1-С2 позвоночно-двигательных сегментах обеспечивается за счет активности подзатылочных мышц. Малая задняя прямая и верхняя косая мышцы головы. Разгибание головы в верхнешейном отделе («кив» кзади в атланто-затылочном суставе). В норме сгибание в С0-С1 позвоночно-двигательном сегменте до 10 градусов, разгибание до 25 градусов. Легкий боковой наклон головы в атлано-затылочном суставе. Большая задняя прямая мышца головы. Боковой наклон и ротация головы относительно С2 позвонка в свою сторону. Разгибание головы относительно С2 позвонка. Боковой наклон и ротация в сторону сокращающейся мышцы, происходят одновременно. Нижняя косая мышца. Ротация, боковой наклон в свою сторону и незначительное разгибание в атлантоосевом суставе. В норме объем ротации в С1-С2 позвоночно-двигательном сегменте до 45 градусов. Боковой наклон и ротация в сторону сокращающейся мышцы, происходят одновременно в атлантоосевом суставе.
Диагностика. Исследование объема движений. При поражении подзатылочных мышц появляется небольшое ограничение движений головы и шеи (ограничение амплитуды движений примерно на величину толщины пальца (10-15 градусов)). Мануальную диагностику функционального состояния нижней косой мышцы проводят при максимальном наклоне головы вперед. Определяют амплитуду вращения, которая в норме должна соответствовать 40-50 градусов. Пальпация. При пальпации появляется глубокая болезненность.
Лечение. Косые мышцы головы осуществляют наклон в свою сторону и незначительное разгибание в С1-С2 сегменте, одновременно производя поворот головы в свою сторону. Поэтому наклон головы в сторону от мышцы увеличивает ее растяжение. Некоторого растяжения подзатылочных мышц можно добиться усилением флексии головы в верхнешейном отделе. По мнению Иваничева Г.А., для релаксации косой мышцы высокоэффективными методами являются методы позиционной релаксации в боковом наклоне по Gaymans, постизометрическая релаксация косой мышцы при выполнении ротационных движений верхнешейного отдела и методы позиционного релиза. Прямой массаж мышцы может вызвать рефлекторный спазм позвоночной артерии с соответствующими симптомами.
Подзатылочные мышцы – Постизометрическая релаксация – положение лежа на спине или сидя. Исходное положение и направление для выполнения приема: мышцы-разгибатели подзатылочной области - сгибание головы в атлантозатылочном суставе; мышцы, участвующие в наклоне головы в атлантозатылочном суставе – боковой наклон в противоположную сторону; мышцы, участвующие в запрокидывании и ротации головы – ротация головы в противоположную сторону с наклоном вперед. Врач: обеими руками захватывает голову. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышц, смещая голову в сторону максимального ограничения движения (увеличивая амплитуду первоначального смещения головы) небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения или вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сократить мышцу с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения или вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, смещая голову в направлении функционального блокирования минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышцы фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышц в растянутом состоянии и без возвращения их в нейтральное положение. Примечание: акцентируется минимальная изометрическая нагрузка на сокращающиеся мышцы, вплоть до использования только глазодвигательных и дыхательных синергий, а также минимальное усилие растяжения мышц. В литературе по мануальной терапии часто приводится специфический прием для лечения пораженной нижней косой мышцы головы, выполнение которого идентично постизометрической релаксации мышц, участвующих в запрокидывании и ротации головы. Для выполнения приема постизометрической релаксации мышц разгибателей в положении сидя, врач стоит сзади и располагает указательные и средние пальцы обеих кистей на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а большие пальцы – на области затылочных бугров. Для выполнения приема постизометрической релаксации мышц разгибателей в положении пациента лежа на спине врач удерживает голову пациента одной рукой за затылок снизу, другой рукой фиксирует лоб, пальцами каудально. Движение врача заключается в наклоне головы вперед, как бы вращая голову вокруг фронтальной оси, проходящей через вершины сосцевидных отростков. Возможно самостоятельное выполнение приема. Например, для релаксации мышц, разгибателей подзатылочной области пациент может расположить большие пальцы на подбородке, остальные пальцы на затылке, ладони расположены вверху. Осуществляется сгибание верхней части шейного отдела (сгибание головы «от затылка»).
Нижняя косая мышца головы – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит. Врач: стоит сзади. Одной рукой фиксирует подбородок, другая рука расположена на затылке. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, увеличивая поворот головы в сторону ограничения ее ротации небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается повернуть голову в противоположную сторону с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая объем вращения головы в направлении функционального блокирования минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: акцентируется минимальная изометрическая нагрузка на сокращающиеся мышцы, вплоть до использования только глазодвигательных и дыхательных синергий, а также минимальное усилие растяжения мышц. Приводится описание отдельного лечения нижней косой мышцы головы в связи с ее клинической значимостью.
Косые (верхняя и нижняя) мышцы головы, функциональный блок С0-С1 и С1-С2 позвоночно-двигательных сегментов – Постизометрическая релаксация – положение сидя или лежа. Пациент: сидит или лежит. Врач: одной рукой фиксирует поперечный отросток атланта на противоположной стороне (на здоровой стороне), подложив основную фалангу указательного пальца под сосцевидный отросток. Другой рукой, надавливая на височную область с противоположной стороны, производит наклон головы вокруг сагиттальной оси, проходящей через краниовертебральный переход. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, усиливая боковой наклон головы вокруг указательного пальца небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент медленно и плавно вдыхает для лечения С0-С1 позвоночно-двигательного сегмента или медленно и плавно выдыхает для лечения С1-С2 позвоночно-двигательного сегмента, задерживает дыхание и пытается выполнить боковой наклон в сторону от указательного пальца врача с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает для лечения С0-С1 позвоночно-двигательного сегмента или медленно и плавно вдыхает для лечения С1-С2 позвоночно-двигательного сегмента, плавно расслабляет мышцы, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышц минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышцы фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышц в растянутом состоянии и без возвращения их в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется в положении пациента сидя таким же образом. Для изометрической нагрузки и последующего растягивания мышцы пациент сидит. Ладонь одной руки (одноименной со стороной поражения) устанавливается на нижней челюсти противоположной стороны, пальцы обращены назад. Другая рука (одноименная со стороной противоположной поражению) проходит над головой сверху и располагается на ладонью и оказывает давление на височную область (на стороне поражения). Примечание: прием указывается в модификации Иваничева Г.А. Используются дыхательные синергии, согласно правилу Gaymans. При этом, на вдохе, происходит изометрическая работа четных сегментов, включая краниовертебральный переход, а на выдохе – расслабление. На нечетных сегментах все отношения имеют противоположное направление.
Подзатылочные мышцы - Ишемическая компрессия – положение сидя или лежа на животе или на спине. Ишемическая компрессия применяется в области прикрепления мышц (не самих мышц), при этом выполняется глубокий медленный точечный массаж обнаруженных болевых уплотнений. При выполнении приема следует избегать проведения массажа в области подзатылочного треугольника, если он вызывает симптомы, характерные для ишемии мозга.
Настроение